Человеку свойственно ошибаться
Люций Анней Сенека

Есть несколько определений человеческого фактора. Согласно Википедии:
Человеческий фактор — многозначный термин, описывающий возможность принятия человеком ошибочных или алогичных решений в конкретных ситуациях.

Есть и другие определения: 

Человеческий фактор – это физические, психологические и социальные характеристики, которые влияют на взаимодействие человека с оборудованием, системами, процессами, другими людьми и трудовыми коллективами.

Но по большей части определение «человеческий фактор» используется для того, чтобы сказать, что причиной аварии или несчастного случай явились неправильные действия и решения человека. На сайте МЧС России так и говорится: человеческий фактор — причина несчастного случая.  

Человеческим фактором можно объяснить любую аварию или инцидент. ДИТ Москвы объяснил утечку информации человеческим фактором. Человеческий фактор проявился при взрыве в Бейруте, пожарах в Калифорнии, в авиации, авариях на АЭС и так далее. 

Но в системах созданных людьми в 99,99% случаях причиной ошибки являются люди. Всегда будет какое-либо действие человека, после чего случилось то, что мы не хотели, чтобы случалось. Оставшуюся долю в 0,01% можно отнести на внешние обстоятельства: землетрясение, наводнение и все такое прочее.

Объяснение причины аварии или несчастного случая человеческим фактором нам ничего не дает. Почему случилась авария? Люди ошиблись. То, что люди ошибаются — известно уже более 2 тысяч лет, если не раньше. Еще Сенека говорит, что человеку свойственно ошибаться. 

Это как выйти без зонтика на улицу, промокнуть, а потом говорить: ну, вы знаете, это погодный фактор. Всем известно, что периодически идет дождь. Ничего нельзя сделать было. 

Если мы строим системы, которые не устойчивы и рушатся от любой человеческой ошибки — то наверно, мы строим плохие системы. Проектировать процессы, думая, что люди не будут ошибаться — это бессмысленная борьба оптимизма с реальностью. Да, люди ошибаются не всегда, но они ошибаются. 

Цель — построить системы, которые устойчивы к ошибкам людей, когда ошибки людей не превращаются в аварии и катастрофы. Построить систему, устойчивую к человеческой ошибке непросто. Это длительная и трудная задача. Но это не значит, что мы должны отказаться от этого, просто потому что это сложно. 

В этом плане термин «человеческий фактор» является вредным, так как не позволяет двигаться дальше. Большая часть ошибок, которые мы видим — на самом деле вызвана неправильным дизайном системы или процесса. 

Если мы хотим спроектировать устойчивую к ошибкам систему, нам нужно изучать и понимать особенности поведения людей, строить, отлаживать процессы. Это как раз задача менеджмента — сделать так, чтобы процессы работали.

Термин человеческий фактор используется широко и повсеместно. Есть ряд причин, которые делают выгодным признание человеческого фактора как причины аварии или несчастного случая. Эти причины очень разные и действуют на разных уровнях.

1. Кто судья
Задача любого следствия — не выйти на самих себя!
Если посмотреть на предприятие, то можно заметить один интересный дисбаланс. Менеджмент устанавливает процессы, определяет нормы выработки, определяет размер штата и т.д. И менеджмент же производит первичную атрибуцию ошибки, сам или с помощью группы людей, которая подчиняется тому же менеджменту.
Любая ошибка, несчастный случай или авария ставь менеджмент перед выбором, что выбрать причиной ошибки: 

1. процессы и система, в которой действовал сотрудник. Но процессы и систему выстроил сам же менеджмент. То есть этот пункт означает, что менеджмент создал ситуацию, которая привел к ошибке. 
2. ошибка линейного сотрудника. При этом, линейный сотрудник находится на первом уровне причинности — это он последний коснулся кнопки. 

Эта дилемма редко встает в таком явном виде, иначе это было бы слишком просто, обычна она замаскирована множеством правил и бумажек. Чтобы начать разбираться в процессах, нужно подразумевать, что процессы не оптимальны. Но если менеджмент знает, что процессы не оптимальны, то почему процессы не исправляли раньше? То есть, так или иначе у менеджмента есть ощущение, что текущие процессы находятся в оптимальном состоянии.
Тем более, что компания работала по этим правилам (формальным или неформальным) уже несколько лет. Как мы можем говорить о том, что процедура плохая, если до этого все было хорошо? То есть, тысячу раз все прошло хорошо, и только в этот раз что-то не сработало? Значит, виноват тот, кто нарушил процедуры в этот раз.
То, что на почти всех предприятиях точно по процедурам не работают (вспоминаем итальянскую забастовку), менеджмент в этот раз обычно не вспоминает. То есть, признание ошибки человеческим фактором выгодно для менеджмента.


2. Уровень причинности и нарушение правил
Действия менеджмента всегда находятся на втором, третьем или даже большем уровне причинности по отношению к несчастному случаю.
Это кто-то из сотрудников нажал не ту кнопку или повернул рукоятку не в ту сторону — менеджмента там даже не было. В большинстве случаев, этот сотрудник нарушил какие-то правила или процедуры — которые, как мы помним, писал менеджмент. Любое расследование в качестве первой причины всегда выйдет на неправильные действия работника.
Тут можно вспомнить случай, когда автобус в Питере упал в Мойку. Виновным признали непосредственно водителя. Множество аргументов, о то, что подавали заявки на регулировку тормозов на этом автобусе, что водителя вызвали чуть ли не через 6 часов после окончания предыдущей смены — все это было проигнорировано. Ну и конце-концов — кто управлял транспортным средством? Водитель. Они и будет виновным. Все же понятно.
И нужно понимать, что доказательная сила фактора первого уровня всегда будет больше, чем доказательная сила фактора 2-го или 3-го порядка.
Да, сотрудника вызывали на смену через 6 часов после завершения предыдущей смены. Но это могло и не оказать никакого влияния на работу сотрудника. Да, это нарушение трудового права, но как увязать отсутствие нормального отдыха и ошибку? Может быть он сам выбрал не поспать это время.
И более того, ряд правил пишутся менеджментом именно для защиты менеджмента. Это длинные тексты, написанные сложным запутанным языком, которые сложно разобрать. Но в результате, именно сотрудник оказывается нарушителем.
Надо сказать, что есть целая секта людей, которая уверена, что можно действовать так, чтобы не нарушать правила. Как только заходит разговор по правила дорожного движения и штрафы сразу же раздаются вопли: ну так ездить надо по правилам, тогда и штрафов не будет.
Я же скажу, что ездить так, чтобы не нарушить ни одно правило — невозможно.


3. Неправильная цель расследования
У любой ошибки есть имя, фамилия и отчество!
Л.М. Каганович, нарком МПС.

Формулировка цели расследования сильно влияет на ход расследования. Сейчас, де-факто, основная цель расследований найти виновного. А его найти всегда просто — потому что у нас всегда будет первый уровень причинности и точно будет нарушение правил.

Иногда, в расследованиях даже не важна причинно-следственная связь между несчастным случаем и каким-либо нарушением. У нас в компании произошел несчастный случай — сотрудник упал с опоры. При проверке нашли, что наряд-допуск на работы был неправильно заполнен — и инспекция включила этот как одну из причин несчастного случая. Хотя причинно-следственная связь между наряд-допуском и падением более чем зыбкая.

Целью расследования должно быть: что пошло не так, чтобы нам не допустить подобных случаев в будущем. А осуждение кого-то никак не повлияет на вероятность подобных случаев в будущем.

Но большинство проверяющих уверено, что если наказывать всех, кто нарушает правила, в конце-концов сотрудники не будут нарушать правила. Я бы сказал, что если наказывать всех, кто нарушает правила, то с большей вероятностью у нас не будет сотрудников.

4. Ошибочная простота решения
Качественный причинно-следственный анализ требует много ресурсов: времени, денег, наличия экспертов, других затрат. 
И тут возникает вопрос: есть ли у нас подобные ресурсы для изучения ситуации, и кроме того — люди, способные задавать правильные вопросы. Навык правильно изучать ситуацию тоже должен быть.
Как-то среди аудиторов мы обсуждали такую историю. При проверке закупок обнаружили, что на складе закупили закупили погрузчики, которые для части склада не подходят по каким-то параметрам. Ситуация, действительно плохая. Но что дальше сделали аудиторы? Они написали рекомендацию: включить в состав согласующих, сотрудников, которые будут использовать это оборудование.
Но если разбирать эту ситуацию, то возникает куча вопросов. Так ли проста эта рекомендация? Но вопрос, а кто раньше формировал требования на закупку? Неужели там не было никого со склада? Были ли учтены те параметры, по которым погрузчики не подошли? Это ширина погрузчика, высота подъема или возможность поднять каретку под потолок?
Во всем мире случаются ситуации, когда закупают то, что не подходит. В Австралии купили поезда, которые шире чем туннели. Во Франции поезда не соответствовали платформам. И это только случаи, которые дошли до прессы. То есть, это стандартная ошибка и в ее причинах надо разбираться. Я не думаю, что добавление согласующих решит эту проблему.
Детальный анализ проблемы, поиск причин и анализ возможных решений требует времени. У аудита всегда достаточно жесткие планы, и времени всегда не хватает. Поэтому я не удивлен, что было предложено абсолютно простое и совершенно бесполезное (и даже немного вредное, как мне кажется) решение — добавить еще одно согласование.
Другая история случилась, когда я зашел к менеджеру по логистике обсудить результаты прошлой проверки. И в процессе зашел его подчиненный со срочным вопросом: поставщики что-то отказывались делали или делали не вовремя, или не соблюдали график разгрузки.
Я еще обдумывал ситуацию, когда менеджер решил вопрос:  
- надо оштрафовать поставщиков!
То есть, у менеджера не было энергии, желания или возможности глубоко изучать ситуацию. Не говоря уже о том, что это требует определенных навыков: что спрашивать, у кого спрашивать и т.д.
Такой подход можно было списать на неопытность, так как этого менеджера недавно повысили и перевели на логистику. Но подобный подход, или близкий к нему, я встречал у многих менеджеров.
Отчасти их можно понять. Нагрузка у менеджера может быть достаточно большой и разбор не стандартных задач может требовать слишком больших усилий. Но, в таки, это ответственность менеджеров выстраивать и настраивать процесс. А этому их не учат.


5. Стоимость изменений
Изменение системы может быть достаточно затратным: переписать процедуры, довести их до сведения сотрудников, отработать это изменение и т.д. Может потребовать заменить оборудование, софт. 
Например, в случае с тем же водителем, который упал в реку — что делать, если мы в качестве причины признаем, что в компании нехватка водителей. Это же надо будет менять процессы найма, повышать зарплату. А если еще стоимость проезда зафиксирована контрактом с городом — то, значит, снижать прибыльность!

Человеческий фактор для менеджмента — это как волшебная палочка, которая позволяет объяснить все, не объясняя ничего. Люди ошиблись, систему менять не надо, детальный анализ проводить не надо, все хорошо.

В ряде случаев, объяснение про «человеческий фактор» настолько притянуто за уши, что даже не нужно детальных отчетов, чтобы понять откуда ветер дует.
ДИТ Москвы объяснил утечку персональных данных человеческим фактором. То есть, про защиты от утечек, шифрование, работу с документами и все такое они не слышали.

Трагедия с самолетом SSJ-100, который загорелся при посадке в Шереметьево. Причина: человеческий фактор, ошибка пилота. У него не было достаточного времени налета на этом типе самолетов, поэтому он ошибся. Но вопросы, кто допустил пилота без достаточного опыта к управлению — остался без ответа.

Разбор полётов после крупного косяка.

• Невероятно! Ну не могут же они... а нет, блин — оказывается, могут. Так, а вы почему не проверили?
• Дык, потому что тоже думали «Ну не могут же они!».

Интернет-юмор

Любой, кто читал отчёты о несчастных случаях, кричал про себя или вслух: «Ну что за идиоты!» Когда я работал в аудите, и мы видели дурацкие ошибки, мы не всегда стеснялись в комментариях относительно умственного уровня менеджеров и сотрудников. Как можно говорить, что нет человеческого фактора, когда вокруг столько идиотских поступков?

И это очень важный аспект понимания причин ситуации. Если мы хотим понять, что и как произошло и какие системные факторы повлияли на происшествие — нам надо поменять точку зрения. Дело в ретроспективном мышлении или заднем уме, как оно больше известно на бытовом уровне. Этот эффект ещё можно назвать «я так и знал!»

Когда мы читаем отчет, мы уже знаем, что случилось, на известно гораздо больше, чем людям, которые находились в тот момент внутри ситуации. Мы понимаем, что последнее действие привело к печальному результату и понимаем, что так делать нельзя. Но у людей внутри этого знания не было. 

Новая информация меняет нас и наше восприятие ситуации. Мы переоцениваем то, как мы думали в прошлом. У Канемана и Тверски было несколько подобных экспериментов. Людей просили предсказать вероятность какого-либо исхода, например, результаты судебного заседания. А потом, после вынесения вердикта, просили вспомнить своё предсказание. Результаты оказались красноречивыми: если событие действительно произошло, испытуемые завышали вероятность, которую приписывали ему ранее. Если же событие не произошло, участники опыта «вспоминали», что и прежде оценивали его как маловероятное.

Такое же искажение происходит, когда мы смотрим на ситуацию со стороны. Мы изначально обладаем большей информацией, и, что главное — мы уже знаем результаты предпринятых действий. Если смотреть назад, то всё видно гораздо понятнее.

Можно привести аналогию с подъемом в гору. После подъёма на вершину видно, что был гораздо более лёгкий путь, чем тот, которым мы шли. Проблема в том, что этот путь видно только сверху. Такую ситуацию описывает множество разных поговорок: «Задним умом все крепки». Или «Каждый мнит себя стратегом, видя бой со стороны». 

Итак, есть две разные позиции, как можно рассматривать любой инцидент: 

1. со стороны. Обычно в этот момент мы уже знаем результат, и мы находимся в других условиях. В основном, сидя в хорошем кресле в просторном кабинете. 
2. находясь внутри этого случая, зная только то, что знают участники, в таком же состоянии. 

Если смотреть с первой позиции — то, да, у нас есть человеческий фактор и есть куча людей, которые совершают ошибки в самых простых действиях. Но эта позиция не поможет нам научиться и не поможет нам понять, что же происходило и что привело к самому происшествию.

Несколько лет назад у жителя Челябинска обнаружили рак легких. Он проходил каждый год флюорографию, которая призвана выявлять подобные заболевания. Но рак выявили случайно, не по флюорографии. Экспертиза подтвердили, что на флюорографиях есть признаки рака. 

Безусловно, событие очень печальное. Может быть, врачи, которые смотрели флюрографию действительно проявили халатность. Но если разбирать этот случай, то надо разбирать его справедливо. 

Для этого необходимо понять, на какой вопрос отвечала экспертиза. Потому что в этой ситуации можно задать два вопроса, которые могут привести к разных выводам. 
1. Первый вопрос простой и следует из самой ситуации. Известно у человека на этой флюорографии есть рак легких. Есть ли признаки заболевания на снимке? 
Знание, что у человека есть заболевание сильно упрощает задачу. Мы знаем, что болезнь есть, мы знаем признаки, как проявляется болезнь. Мы находим эти признаки и говорим, что да, есть признаки.  

2. Второй вопрос гораздо сложнее. У нас есть флюорография и мы не знаем, какой у человека диагноз. Можно ли по этой флюорографии поставить диагноз «рак легких»? В свойствах флюорографии говорится, что она дает менее четкое и достоверное изображение, чем рентген. Мы не знаем, что в реальности у человека. Любое затемнение на снимке может быть такой нормой, простудой, дефектом снимка, раком легких или еще каким заболеванием. Какой диагноз можно вынести по этому снимку? 
Более того, снимок должны оценить эксперты. А экспертное мнение всегда является вероятностным. Канеман и Тверски пишут, что эксперты противоречат сами себе примерно в 20%. То есть, в каждом пятом случае один и тот же эксперт (!) может выдать совершенно разные заключения.  

Если экспертам задали первый вопрос и ответили, что да, на этом снимке есть признаки рака, то попадаем как раз в ловушку заднего ума. Мы обладаем большей информацией, мы отвечали на более простой вопрос. Мы же знаем, что там есть рак, и вот его признаки. Значит, медики ошиблись. 

Но изначально врачи отвечали на более сложный, второй вопрос. Кроме этого надо рассмотреть следующие вопросы: 
1. какая нагрузка у врачей, которые делают флюорографию. Если на каждого человека выдается 5 минут, при том, что нужно оформить все бумаги и занести данные в компьютер, то на сам анализ у врача будет не более 10-15 секунд. Надо тогда и экспертов ставить в такое же положение.  
2. какой опыт и образование у врачей, и уровень заработной платы. Если снимок смотрит профессор с двадцатилетним стажем это не совсем то, что выпускник мединститута. 

А если анализировать этот случай, то почему бы не поставить другой вопрос. Зачем нам нужна массовая постоянная флюорография? Ряд исследований и теоретических выкладок показывают, что массовый контроль приносит больше вреда чем пользы. 
Флюорография нацелена на контроль туберкулеза, как самого массового заболевания. Если это так, то врачи изначально отвечали вообще на третий вопрос: «Есть ли на этом снимке признаки туберкулеза?», что также меняет оценку происшедшего. 

Таким образом вроде бы простой кейс ошибки врачей превращается в интересную задачу, где можно было бы многому научится и многое понять. Если начать ставить правильные вопросы. 

Когда мы говорим про то, что нужно смотреть на ситуацию изнутри, это значит понимать не только то, что люди знали и видели — но и что и как они думали и чувствовали. Мы не рациональны, у нас есть эмоции, которые влияют на наши решения. Психологи Канеман и Тверски получили Нобелевскую премию за описание того, как когнитивные искажения влияют на наши решения. 
Всем известен пример с двумя линиями. На рисунке линии 1 и 2 равны. Однако, если я спрошу вас, какая линия кажется длиннее, почти все скажут что вторая. Хотя мы все знаем, что они равны. Это показывает принцип воздействия: знание когнитивного искажения не освобождает нас от воздействия этого когнитивного искажения. 

Нет какого-либо способа отделить когнитивное искажение от рационального правильного мышления. Когнитивные искажения — это то, как мы думаем. Отчасти это то, что делает нас людьми. 
Когнитивных искажений много. У меня был коллега, который на любое возражение говорил: «ага, вот у тебя сейчас такое-то когнитивное искажение». Хотелось его стукнуть. Тем более, что все выводы принимать за когнитивное искажение — это тоже когнитивное искажение! ;) 

На сотрудников тоже воздействуют когнитивные искажения. Они будут принимать решения исходя из их прошлого опыта, их восприятия ситуации. Надо понимать контекст, в котором они находились. Какие цели, ожидания, какое настроение у них было. И тогда все становится чуть более понятным. 

Одно из искажений называется «эвристические вопросы». Это подмена сложного вопроса на более легкий. Например, вместо вопроса «Насколько вы счастливы в последнее время» мы можем отвечать на вопрос «Какое у меня сейчас настроение». Иногда, подобная подмена может оказаться очень выгодной стратегией решения трудных задач: если задачу решить не удается, то найдите более легкую родственную задачу. 

Мы все время подменяем вопросы и отвечаем на более легкие. Это следствие нашего неточного контроля за нашим мышлением, но иногда это позволяет нам принимать решения очень быстро. 

Чем более ожидаемым становится событие, тем легче его увидеть или услышать

14 апреля 1994 года два истребителя Ф-15 ВВС США сбили над Ираком два своих же вертолета «Черный ястреб», погибли 26 человек. Вообще, этот случай поразительный, потому что в 1994 году боевых действий в небе не было — у США и союзников уже было полное превосходство в воздухе. Скотт Снук в книге «Дружественный огонь» детально разбирается что и почему случилось. Это очень интересный пример катастрофы, когда ни виноват никто, но участвовали все. 

Одной из причин этой катастрофы являлось то, что пилоты F-15 приняли вертолеты «Черный ястреб» за вертолеты Ми-24, состоящие на вооружение Ирака. Вертолеты отличались между собой по цвету, форме, опознавательным знакам. Любой, кто посмотрит на них задаст вопрос: а как можно было перепутать эти два вертолета?

Я не смог найти картинки в цвете, которые бы показывали полную экипировки тех вертолетов. На Черных ястребах были подвешены дополнительные топливные баки, напоминающие крылья с ракетами у Ми-24. Но у вертолетов была разная окраска: у «Черный ястребов» был темно-зеленый камуфляж, а у иракских вертолетов было светло-коричневый, пустынный. На картинках вертолеты окрашены в другие цвета, но разница в расцветках, думаю, примерно такая же. 


С цветовым различием все просто. Ни на одном инструктаже для пилотов F-15 схема камуфляжа иракских вертолетов не рассматривалась. То есть, пилоты просто не знали, что вертолеты можно отличать по цвету. 

Теперь давайте посмотрим на то, как пилоты увидели вертолеты. «Черные ястребы» летели со скоростью 240 км/ч. Истребители F-15 облетели их сверху и сзади со скоростью примерно 830 км/ч. Один самолет приблизился на 330 метров, примерно, второй — на 450.  

То есть, пилоты могли видеть вертолеты лишь мельком, возможно даже периферическим зрением. На земле мы можем четко рассмотреть и форму и окраску и флаги на стоящем вертолете. Тут же надо было опознать быстродвигающуюся цель за 1-2 секунды. Эксперты, при расследовании этого случая, не смогли прийти к единогласному мнению о том, могли пилоты истребителей четко распознать вертолеты или нет. То есть, пилоты просто не смогли заметить опознавательные знаки. 

Когда истребители пролетели мимо вертолетов, ведущий доложил в штаб: 
- вижу две цели. Это Хинд (Ми-24)… нет Хип (Ми-8). 
Ведущий был не уверен, что он опознал вертолеты правильно, поэтому достал справочник с силуэтами вертолетов и проверил себя:
- Поправка, не Хип, это Хинд. 
После чего выпустил ракеты по целям. 

Это было прямой и непосредственной причиной катастрофы. Если мы говорим про человеческий фактор, то кажется — вот он. Пилоты ошиблись, из-за чего погибли 26 человек. Но после тщательного расследования никаких обвинений пилотам не было предъявлено. Это были хорошие пилоты, которые следовали стандартным процедурам. 

Но почему же пилоты не распознали свои вертолеты? При том, что пилоты не вылетели утром, собираясь сбить свои же вертолеты. 

У пилотов было задание контролировать беспилотную зону и сбивать все, что будет подниматься в воздух. Пилотам не сказали, что в зоне их контроля будут находится дружественные вертолеты и командный пункт не подтвердил что в их зоне есть дружественные вертолеты. Пилоты действовали исходя из того, что все что летает в воздухе кроме них — это вражеские воздушные судна. 
На предполетном инструктаже были разведданные, что Саддам перебросил значительные силы на север Ирака и он очень недоволен тем, что происходит. То есть, это был не просто облет территории, это была боевая миссия, где в любой момент могло что-то случиться. 

Пилоты, в какой-то степени, ожидали столкновения с противником. И в то же самое время — у них не было никакой информации, что там будут дружественные подразделения. Так что пилоты не отвечали на вопросы: какой тип вертолета мы увидели, какой он страны и являются ли они дружественными или вражескими. Они отвечали на вопрос: какой из вертолетов армии Ирака они увидели: Ми-24 или Ми-8? 

Черный ястреб больше похож на Ми-24, чем на Ми-8. Что и привело к ошибочному опознанию вертолетов и последующим событиям. Это чуть упрощенное описание ситуации. Если интересно узнать про этот случай больше, то рекомендую книгу профессора Скотта. 

Как мы видим из кейсов, нахождение внутри ситуации — позволяет совершенно по-другому взглянуть на то, что нам кажется человеческим фактором. Но для этого нужна дисциплина ума и строгий, контролируемый подход к рассмотрению подобных случаев. 

Всегда можно обвинить кого-то в неисполнении действий, нарушении политик или процедур. Это простое решение, которое нам будет подкидывать наш разум, наши коллеги, проверяющие органы.

Но как только мы возлагаем вину на человека — мы лишаемся возможность изучить работу нашей компании и изменить систему. Обвинить человека — самое простое и самое непродуктивное решение, которое только может быть.

Другим аргументов в пользу человеческого фактора может быть тот, что люди разные. И это так, люди действительно разные. Кто-то более умный, кто-то более общительный и дружелюбный. Есть люди высокие и низкие и так далее. Кому-то более просто общаться с людьми, кому-то больше подходит анализировать данные.

Ряд ошибок могут происходить потому, что люди и выполняемая ими работа не подходят друг другу. Это так, давайте разберем этот вопрос. 

В ночь с 14 на 15 ноября 1875 года в Швеции, возле маленькой деревни Лагерлунд столкнулись два престижных экспресса: № 1 Стокгольм-Мальмо и № 2 Мальмо-Стокгольм. Дорога между станциями была одноколейной и поезда разъежались на двухпутных участках на станциях. В тот день экспресс Мальмо-Стокгольм опаздывал, поэтому запланированный разъезд не состоялся. Поезд № 2 должен был пропустить встречный экспресс на станции Банкенберг. На станции Банкенберг зажгли красный сигнал семафора, однако поезд проехал станцию без остановок. Экспрессы столкнулись около Лагерлунда, погибло 9 человек. 

Один из вопросов расследования был следующий: как машинист, чудом оставшийся в живых и уверявший, что вел состав на зеленый сигнал, мог не заметить красный сигнал?
В конце 19 века вопросы цветовой слепоты только начинали изучаться. Шведский медик и физиолог Хольмгрен разработал тест, в котором машинист должен был соотнести образцы цветной шерсти с мотками: красную прядь с красным мотком и так далее. Как оказалась что он не воспринимал красный цвет — у него была протанопия, один из видов дальтонизма.

Когда Хольмгрен протестировал всех 266 человек, нанятых местной частной железной дорогой, было выявлено что тринадцать сотрудников (примерно 5%) страдают дальтонизмом, в том числе начальник станции, инженер и два кондуктора, которые были ответственные за передачу сигналов.

Тест не убедило руководство. Тогда Хольмгрен устроил демонстрацию. Два кондуктора находились в противоположных концах зала, один из них не воспринимал красный цвет, другой — зеленый. Им было сказано, что когда один сигнализирует другому, второй должен ответить тем же сигналом. Генеральный директор был приглашен указать сигнал для первого кондуктора. Он выбрал белый сигнал, который подается из желтой лампы. Первый кондуктор показал красный сигнал, а второй ответил зеленым.

В более поздних исследованиях говорится, что цветовая слепота не была единственной причиной аварии у Лагерлунда. Это действительно так — у аварий всегда множество причин. Но эта авария сыграла решающую роль в том, что начали проводить тесты на цветовую слепоту у сотрудников на критических важных  позициях. 

То есть, люди действительно разные, и иногда эти особенности могут способствовать несчастным случаям. 

Авария около Лагерлунда привела к важному заключению: люди с дальтонизмом не могут занимать позиции, где критически важно видеть разные цвета, где нужно различать сигналы семафора. У нас будет множество ситуаций, где люди одним людям будет сложнее, чем другим. Высоким людям будет неудобно находится в ограниченном пространстве, низким людям сложнее играть в баскетбол.
Очевидно, что люди которые легко подвергаются панике не подходят для работ, которые требуют определенной стрессоусточивости. Интроверту, наверно, будет сложно работать в кол-центре и т.д. Идеальная картина мира показана в фильме Гаттака, где на основе анализа ДНК выносят суждение о том, кому можно чем заниматься, но это пока считается научной фантастикой. 

В целом же, абсолютно логично, что нас есть разные люди и разные работы и кто-то подходил лучше для одной работы, кто-то для другой. 

Психофизическое тестирование развивается и специалисты по охране труда начинают составлять психодиагностические портреты людей, наиболее подходящих для той или иной позиции. Где-то нужна стрессоустойчивость, где-то аккуратность, умение договариваться и так далее. Выпускают целые книги, которые посвящены тому как правильно составить психологический портрет сотрудника и как определить подходящий профиль для работы. 

В целом, это соответствует общему правильному лозунгу, что разная работа подходит разным людям по-разному.

Но эта ситуация поднимает два больших вопроса:
1. где провести границу требований
2. чья это ответственность

Где проходит граница требований? Какие требования мы можем устанавливать перед сотрудником? Если работа требует различать цвета, то человек должен различать цвета. Это логично и есть объективные тесты. Для ряда профессий установлены требования по здоровью — что тоже понятно и логично. Если с пилотом что-то случится во время полета, это не совсем хорошо.  

Но до какой границы мы можем устанавливать требования? Например стрессоустойчивость. Многие компании в вакансиях пишут, что им нужны стрессоустойчивые люди, готовые работать в авральном режиме. 
Действительно, есть профессии, где нужна стрессоустойчивость. Если пожарные или спасатели будут впадать в панику при любом намеке на стресс — то это не самый лучший вариант. Но нужна ли стрессоусточивость для офисного работника? 
Может быть эта работа связана с стрессом и координацией, а может быть стресс вызван тем, что менеджмент не занимается планированием и организацией работы. Когда сегодня нужно срочно переделать то, что мы неправильно сделали вчера. Кроме этого, авральная работа может быть связана с нежеланием менеджмента нанимать дополнительных людей. 

То есть, если человек не справился с работой по той причине, что он и работа не совпадают, то правильно ли мы провели границу? Если мы не занимаемся организацией работы, то наши процессы становятся сложными и запутанными, включается авральный режим работы, переработки, стрессом и т.д. 

Но насколько подобное несовпадение можно назвать человеческим фактором? И является ли подобное несовпадение ошибкой исполнителя или ошибкой дизайнера процесса — то бишь менеджмента? 

Кроме этого, возникает еще один интересный вопрос: а как можно объективно измерить эти требования или соответствия этим требованиям. Есть тесты для дальтонизма, но можно ли точно измерить аккуратность или стрессоустойчивость? И насколько это будет точная оценка, а не мнение оценщика? 

Требования к профессиям постоянно растут. И наряду с явными требованиями: такие как умение различать цвета и здоровье будут появляется все более и более неявные требования: аккуратность, вежливость и другие софт-скиллы. 
Кто отвечает за то, чтобы найти подходящих людей для позиции? 

Например, мы хотим, чтобы повысить клиентоориентированность больницы. Является ли требование «умение общаться с пациентами» обязательным для врачей? И в какой степени? И что такое «умение общаться?»: 
- угождать пациентам и избегать конфликтов, так как «клиент всегда прав» или 
- умение объяснить что и как происходит с пациентом, какой диагноз и какие лекарства нужны и в чем пациент неправ, когда занимается своим здоровьем

И кто должен убедиться в том, что врачи умеют общаться с пациентами:
1. сам врач;
2. работодатель;
3. профессиональные сообщества;
4. обучающие организации

И дальше возникает более интересный вопрос: Что если у нас нет соискателей с нужными характеристиками?

У моей практике был случай, когда компания искала специалиста по развитию розничной сети на Урале несколько месяцев. Те, кто проходили по профессиональным качества не проходили полиграф, а те, кто проходили полиграф — не проходили по профессиональным качествам. 

Тогда есть выбор: вакансию пустой или нанять сотрудника не полностью отвечающего нашим требованиям. Допустим, врача, не набравшего нужных баллов по клиентоориентированности. Если мы оставим вакансию пустой, то у нас увеличиться нагрузка на остальных сотрудников, что также снизит клиентоориетированность всего подразделения. А если взять несоответствующего человека — то мы изначально понимаем, что у нас будут проблемы в этой области. 

По ряду оценок, трудоспособное население уменьшается, или снижаются общие возможности. То есть, мы можем прийти к ситуации, когда нужных людей у нас просто не будет. Ряд компаний уже столкнулись с тем, что в определенных регионах найти людей невозможно. 

В таком случае компании придется стать перед выбором: или сохранять текущее несоотвествие между позицией и работой или менять условия работы так, чтобы они больше соответствовали людям.

В любом случае, если мы видим несоответствие между сотрудником и работой — то это не ответственность сотрудника. И подобный причины не могут считаться человеческим фактором — это системная ошибка.

Можно выделить два подхода к ошибкам людей: которые можно назвать старый подход и новый подход. Старый подход говорит о том, что система прекрасна, у нас несовершенные люди. Новый подход говорит о том, что системы не идеальны, и то, как построены системы влияет на количество ошибок, в том числе человеческих ошибок.

Подобное разделение совпадет с разделением на Новый и старый взгляды на охрану труда, которое описал Сидни Деккер в своем книге «Полевое руководству по пониманию человеческой ошибки». 

Ключевое отличие подходов в том, как они воздействуют на систему. 
Старый подход предполагает что система верна и ошибка кроется именно в человеке. Это значит, что мы не меняем систему, и оставляем возможности для ошибок и подобных же инцидентов.  
Новый подход изначально же предполагает, что что-то не так работает в системе, и что нужно изменить систему, понять, как она работает и как ее можно менять. И тогда система становится более устойчивой. 

Безусловно, сторонники старого подхода скажут, что они тоже меняются систему. Как так, ведь после каждого происшествия выпускается приказ, который запрещает тот фактор, который привел к ошибке. Если мячиком разбили окно, то мы запрещаем мячи и т.д. 
Но нужно понимать, что это не развитие системы. Более того, как мы увидим в части про систему, неправильно принятые решения только разбалтывают систему, делают ее еще более неусточивой.

Новый подход к человеческому фактору основан на том, что люди не хотят ошибаться и причинить вред себе, другим или компании. Тогда и возникает вопрос: как же так получилось, что действия с благими намерениями привели к катастрофе и какая системная ошибка способствовала этому. 

В реальности всё не так безоблачно. Иногда люди намеренно делают что-то нехорошее: медсестры в больнице специально вводят пациентам не те лекарства, пилот направляет самолёт в склон горы. Можно привести множество примеров, где люди, так или иначе, вредили компании или другим людям. 

Подобный тип нарушений можно назвать «злой умысел» или предумышленной ошибкой: когда у сотрудника было намерение и желание причинить вред компании или другим людям. Это нельзя назвать человеческим фактором. Такие нарушения необходимо расследовать по-другому, и подход к ним должен быть другой. 

Но случаев действительного «злого умысла» немного. Многие случаи «злого умысла» — это либо наше восприятие и неправильная оценка нарушения, либо (как это ни странно) — результат того, что компания подталкивает сотрудников к нарушениям. 

Ответ на вопрос «почему люди нарушают правила и процедуры» может составить целую книгу, да и не одну. Материала и различного рода исследований достаточно много. Есть множество исследований почему люди мошенничают, и постоянно появляются новые исследования этой темы. 

Итак, работать с умышленными и неумышленными ошибками надо работать по-разному. Проблема в том, что провести границу между этими ошибками достаточно сложно. Более того, в ряде случаев компания сама подталкивает людей к тому, чтобы они совершали подобные «нарушения». 

Первый вопрос, который возникает, когда мы начинаем смотреть на «злой умысел» — это что такое «злой умысел». Как мы понимаем, что такое нарушение и кто такой нарушитель. Одно из определений — это сознательное нарушение правил и процедур компании. 

С одной стороны — это правильный подход. Условно, мы зафиксировали, что нельзя наливать кофе в бумажные стаканчики: они протекают и можно обжечься. Однако сотрудник налил кофе в бумажный стаканчик — он осознанно нарушил правило. Явно же злой умысел. 

С другой стороны давайте вспомним определение итальянской забастовки: когда все работы выполняют по правилам — и работа компании останавливается. В случае со стаканчиками возможно, что других стаканов не было — по какой-то причине их не привезли. И надо было не наливать кофе или ждать стаканчиков. 

Не все правила всегда можно выполнить. Иногда это делается специально, иногда — ситуационные обстоятельства: не привезли, не выдали и еще сотня разных причин. А иногда дословное соблюдение правил вообще становится абсурдом. 
В ряде случаев компании сами могут подталкивать к нарушению правил. Каждый хоть раз, но слышал от менеджмента:
- я не знаю как, но это работа должна быть сделана! 
- не говорите мне почему это невозможно сделать! 
- да это ерунда и так будет работать! 
и тому подобные фразы. 

Иногда соблюдение правил не выгодно менеджменту, так как это приводит в большим расходам. Нужно больше работников, больше СИЗов или другие СИЗы и т.д. 

Так что само по себе сознательное нарушение правил не является критерием того, что сотрудник является нарушителем. То есть, что тогда считать формальным признаком сознательного нарушения?

Может возникать ситуация, когда сотрудник следует указаниям менеджмента, но становится нарушителем. Например случай с Бетти Винсон, директор по учету в WorldCom. В 2005 году Бетти Винсон была осуждена на 5 месяцев тюремного заключения за ее роль в мошенничестве. Бетти признала свою вину в мошенничестве, сотрудничала со следствием, дала показания на суде против генерального директора. 

В какой-то момент начальник Бетти попросил ей отойти от стандартов бухучёта. У WorldCom были финансовые затруднения и компания не хотела, чтобы об этом прознали на Уолл-стрит. Поэтому начальник её начальника приказал тому «похимичить» с учётом на более чем $750 млн, — чтобы скрыть настоящее положение дел. Начальник Бетти, в свою очередь, передал распоряжение своей подчинённой.

Бетти знала, что совершает неправильные действия, и всё равно сделала бы их. Если бы она их не сделала, то ей бы пришлось уволиться и лишиться её привычного образа жизни. Либо выполнить требование начальства, которое говорит, что знает о нарушениях и это всего лишь один раз. Я не уверен, что действия Бетти можно отнести к умышленным ошибкам, хотя это явно осознанное нарушение.

Можно сделать ещё один шаг в рассуждениях. Возможно, что когда только начиналось мошенничество в WorldCom, Бернард Эбберс тоже не думал, что он кому-то специально навредит. Это было больше — давайте пока сделаем вид, что всё хорошо, и не будем поднимать панику. Если поднять панику — то можно навредить инвесторам. 
То есть, это была попытка замаскировать истинное положение вещей, как временная мера. С другой стороны, это был его осознанный выбор и осознанные действия. 

Продолжаем разбираться с тем, что же такое умышленное нарушение. Одним из признаков, и вполне логично, может быть осознанное значительное причинение вреда компании. Когда сотрудник хотел, чтобы компания как-то понесла ущерб. Не важно, просто ущерб (саботаж) или чтобы получить выгоду для себя (мошенничество).

В теории это прекрасный критерий. Понять, был ли нанесен компании ущерб можно фактически всегда (ну, кроме некоторых случаях). У нас есть прекрасные отделы учета и финансов, которые могут легко посчитать, чего у нас не стало. 
Умысел определить сложнее. Он специально утопил трактор в реке или просто не учел толщину льда в этом месте? Но даже если мы точно можно доказать умысел сотрудника, снимает ли это ответственность с компании? 

В 1983 году была опубликована книга Холинджера и Кларка «Воровство сотрудников». Это результаты масштабного социологического исследования по отклонениям в поведении рабочих. Один из самых ключевых выводов исследования: причина воровства не в личных финансовых выгодах, а неудовлетворенность условиями труда. Это в том числе то, как менеджмент воспринимает сотрудников, как общается с сотрудниками. 

Если менеджмент не уважает сотрудников и не выстраивает нормальные отношения с ними — то сотрудники будут вредить компании. 
Более того, как установили исследователи, отклонения могут проявится либо в действиях против имущества компании: воровство, порча и другое, так и действия против политик компании: «трудовое безделье», замедление темпов работы, длительные перерывы, снижение качества работы и т.д. 

Вывод Холинджера-Кларка был подтвержден другими исследованиями. 
Кови-младший в своей книге про доверие пишет, что фактически менеджмент своим поведение транслирует не послание «Мы о вас заботимся», а «Вы расходный материал. Вас легко заменить. Нас волнует только прибыль».

Исследования показывают, что:

• лишь 29% сотрудников считают, что руководство заботится об их профессиональном развитии;
• только 42% считают, что менеджмент хотя бы как-то о них заботится.

В интернете полно историй, когда сотрудников обманывали, и они компенсировали этот обман воровством или порчей имущества.

Сотрудники начинают специально вредить компании, когда считают, что компания так или иначе нарушает их права, или поступает несправедливо. Тогда сотрудники начинают восстанавливать справедливость доступными ими методами. 

Итак, если компания сама привела к тому, что сотрудники начинают действовать против нее — это считать «злым умыслом» или это неправильная политика компания при взаимодействии с сотрудникам? 

«Сотрудники приходят в компанию, а уходят от менеджера».
HR поговорка

Ряд практик менеджмента действительно направлены на то, что сотрудники могут вредить организации. Чувство собственной важности (ЧСВ) менеджмента является, на мой взгляд, основным фактором, который порождает конфликт между сотрудниками и менеджерами.

На одной из конференций рассказывали историю, когда сотрудника заставили писать служебную записку, где он объяснял, почему он позвонил начальнику управления, так как не чину звонить старшим!

Эта история про отдельные лифты и кабинеты. Размер бизнеса не важен — были истории что директор кофейни завел себе кабинет и войти можно было только постучавшись. 

ЧСВ вредит компании по многим направлениям. Нарушает поток информации снизу — если за сам факт обращения будет наказание, что зачем рисковать. Достойных не продвигают: нельзя просто повысить заработную плату хорошему сотруднику. Особенно если его заработная плата сравняется с зарплатой менеджера. 

Да и сам менеджмент перестает заниматься управлением и настраиванием системы, а занимается тем, что тщательно высчитывает кто по системе иерархии выше и как это можно определить и по каким параметрам это можно измерить. 
При таких условиях мы не говорит о том, чтобы будут аварии и ошибки, при таких условиях мы говорим о том, когда они будут. 

В нашей станице нет больше водоканала... все уволились, осталась только бухгалтерша. Причина - на всю технику (трактора, машины, грузовики) поставили GPS мониторинг. А без леваков за 8000 руб никто работать не желает.
из историй

Еще одна практика менеджмента, которая подталкивает людей к нарушениям — это негласный договор. Это когда воровство сотрудников заложено в систему. Сам негласный договор выглядит следующим образом:
- компания платит низкую заработную плату;
- сотрудники компенсирую низкую ЗП леваками или воровством. 

Менеджмент примерно знает или догадывается о побочном доходе сотрудников, но особо с этим ничего не делает, так как это часть негласного договора с сотрудниками. 

В этом может быть определенный плюс, но с подобными договорами есть несколько проблем. Первая заключается в том, что сложно контролировать размеры левого заработка. Да, можно отслеживать общий расход и смотреть на динамику — но всегда будут находится реальные причины.

Другая проблема заключается когда сотрудник из системы с низкой ЗП приходит в систему с нормальной заработной платой. С его точки зрения: сливать топливо — это одно из условий работы, вторая заработная плата. И возможно, он будет сливать топливо, даже если его ЗП на новом месте будет больше, чем общий доход на старом. Ну, так же принято! 

В свое время я работал в розничной сети на приеме звонков на горячей линии. И у нас был шквал звонков с одной и тоже темой: «Где подарки на детей?». Как нам пояснили в HR: в этот год было принято решение подарки не выплачивать. Так что эти звонки мы игнорировали: передавали в HR и дальше их не отслеживали, не уточняли что там. Это же не мошенничество.

Сейчас я смотрю на эту ситуацию чуть по-другому. Да, было принято решение не выплачивать подарки. Но до людей оно донесено не было. Ну как: скорее всего HR отправил письмо на директоров подразделений, возможно они переслали на директоров магазинов, где письмо благополучно потерялось, забылось. Или было донесено до тех, кто сейчас на смене — про остальных забыли.

Но что подумали люди, которые ждали подарки? 

Для HR это было просто: прикинули бюджет, не проходим, давайте срежем подарки. Для сотрудников это же было как некий принцип взаимодействия: на новый год дают подарки детям.

То есть, люди это могут оценить как нарушение негласного договора. Знаете, как некоторые вещи, которые обещают, но в договоре не прописывают. И вот когда их нет — это воспринимается как обман.

Ну, а дальше мы уже знаем: если компания обманывает сотрудников, то сотрудники будут обманывать компанию. ;)

Итак, во многих случаях компания сама начинает подталкивать людей к тому, чтобы они потихоньку вредили, так или иначе, компании. Амбициозные цели, жесткая внутренняя конкуренция, авральный режим работы, неуважение к сотрудникам, культура «победителя» и так далее — все это элементы культуры, которые влияют на сотрудников и их поведение. 

Так что даже когда видим случаи умышленного причинения вреда компании — это могут быть последствия неправильных действий компании по отношению к сотрудникам. 

Тут давайте проведем тонкую красную линию. Будут люди которые пришли в компанию чтобы навредить ей специально или вред будет в результате их личного обогащения. Люди, которые могут хотеть вызывать аварии, по тем или иным причинам. Я не говорю, что весь мир населен пони, которые бегают по радуге. 

Злой умысел требует других методов работы. Работа со злым умыслом подразумевает что люди будут нас обманывать, лгать и так далее. Работа с такими людьми требует других методов работы, не тех, которых мы рассматриваем в этой книге. Людей с действительно плохими намерениям — мало. Как их выявлять и расследовать подобные случаи — требует отдельных навыков.

Более того, применять методы работы со «злым умыслом» нужно применять очень осторожно. Как пишут многие исследователи, в частности те же Холлинджер и Кларк — если относится к сотрудникам без доверия, то они будут отвечать тем же. То есть, когда мы начинаем думать, что все сотрудники у нас со «злым умыслом», то они начинают вести себя соответственно. Мы начинаем тушить пожар бензином. 

Из этого следует важный вывод: пока не доказано обратное, необходимо предполагать, что ошибка вызвана «добрым умыслом»: человек не хотел и не желал наступления подобного исхода. Тогда каждая ошибка будет нашим способом научится чему-то новому и возможностью улучшить систему.  

Как-то мы сидели с друзьями и обсуждали человеческий фактор. И мне подсунули фото объяснительной записки. Если во всем виновата система, то объясни, в чем система тут? Как она проявилась? 

Объяснительная
«05.09.21 мы производили спуск компоновки на НКТ 34. При весе на крюке 16 тонн я захотел посмотреть как падает талевый блок с подвеской. Подорвал подвеску, отпустил тормоз, отошел на безопасное расстояние и наблюдал. Прикольно. Если останусь без зарплаты попробую еще раз.»
ФИО, дата

Почему же это системный фактор? Сотрудник явно знал, что так делать нельзя, понимал все последствия: он же даже написал, что отошел подальше. Это явно намеренное действие. Казалось бы, вот он, человеческий фактор!  
Ключевой момент, что это вахта и суровые условия работа. Есть множество исследований, которые изучают что происходит с человеком на вахте. В книге «Случаен ли несчастный случай. Культура безопасности труда в действии» Юлия  Лившиц перечисляет условия, негативно воздействующие на сотрудников: климат Крайнего Севера, вахтовый метод работы и групповая изоляция. 

Научно доказано, что адаптация к работе вахтовым методом в условиях Крайнего Севера возможна лишь 30% людей.

Одни и те же люди, информационно ненасыщенная среда, навязанные предприятием условия, в том числе отдых. Отсутствие выбора круга общения, отсутствие людей, отвечающим социальным потребностям: люди разного образования, возраста, интеллекта, темперамента, разных интересов и разного образа ведения быта в одном вагончике. В одной комнате по 6—8 человек. Одному хочется спать с открытым окном, другому холодно. Один чистоплотен, другой грязные носки разбрасывает где попало. Один молчалив, другой излишне разговорчив и назойлив.

И все это на фоне бедности визуального окружения: монотонность природы, лаконичность оформления жилья и производственной зоны. И однообразие содержания профессиональной деятельности.

Еще одна специфика групповой изоляции: постоянная публичность, всегда вокруг люди. Но одни и те же. Информационная монотонность. Однообразие каждый день. Информационная истощаемость. Желание уединения и невозможность его найти. Человек в такой среде постепенно перестаёт скрывать свои чувства и мысли, как защитная реакция, состояние переходит в некий «психологический стриптиз».

Чтобы усилить, давайте вспомним экспедиционное бешенство. Когда несколько людей оказываются в замкнутом пространстве, то отношения между ними сильно обостряются. Примеров много: рассказы Джека Лондона, когда из двух людей ушедших на зимовку, возвращался только один. Эксперименты про подбор людей в космические полеты и полета на Марс. После изоляции в ковид резко увеличилось число разводов, после того как пара прожила в квартире вместе, не выходя из дома. То есть, люди рядом начинают бесить.
Кроме этого, на вахте скучно. Психолог Тимоти Уилсон провел исследование. Людям надо побыть с собой минут 15, просто ничего не делая. В комнате где они были, не было ничего, кроме электрошокера. Так вот, 70% мужчин добровольно ударили себя электрошокером, лишь бы что-нибудь делать. Так что у скука обладает разрушительной силой.

Если хочется более художественных примеров, то можно вспомнить хороший фильм «Ветреная река» 2017 года. Охранники на заснеженной станции совершают преступление. На вопрос «почему?» в конце фильма главный злодей кричит: «Да тут нечего делать!!! Тут только снег и все!!! Сходишь с ума потихоньку – делать-то нечего!!!». 

Что мы имеем в итоге:

1. суровый климат;
2. групповая изоляция;
3. скука.

Так вот. В таких условиях люди будут делать странные вещи. Иногда менее разрушительные (куча смешных историй про вахту), иногда более. Но люди будут делать странные вещи — и это норма. Подрыв блок в объяснительной — это экстремальное событие, но вписывающиеся в тренд.

Если мы ставим людей в подобные условия, то я вижу три варианта действий:

1. принять тот факт, что будут происходить подобные случаи. Не все из них будут выражаться в повреждении оборудования, но подобные кейсы будут. 
2. начать более тщательно отбирать людей для подобных условий. Это может быть самым экономически оптимальным вариантом, однако в условиях нехватки людей не самым реализуемым. 
3. менять условия жизни людей, создавать условия для отдыха и развлечений. Но это дорого, и деньги надо вкладывать сейчас. 

Поведение человека изучают уже давно. Ряд отраслей уже пришли к тому что обвинять человека в ошибках контрпродуктивно и мешает развитию систем. 
Например, авиация. Авиация сейчас является одной из самых безопасных отраслей в деятельности человечества. Во время секса гибнет больше людей в год, чем от авиакатастроф (50 000 в год против 600), хотя занимаемся сексом мы несколько тысяч лет, а летаем максимум 150. Но так было не всегда: в 60-70-х годах была достаточно много аварий. Авиация смогла изменить подход и научиться менять системы. 

«Катастрофа United Airlines 173 (декабрь 1978 года) была травматическим происшествием, но в итоге благодаря ей стал возможен гигантский скачок вперед, - говорит эксперт по безопасности полетов Шон Пручницки. - Она до сих пор считается водоразделом: именно тогда мы осознали, что человеческие ошибки часто возникают из-за неудачно построенной системы. Эта катастрофа изменила способ мышления целой индустрии». 

Катастрофа United Airlines 173 унесла жизни десяти человек и позволила научиться тому, как спасти десятки тысяч. 

Кроме авиации ошибки изучаются в эргономике, юзабилити, охране труда и в других областях. Специалисты по охране труда говорят, что можно изучить и создать безошибочные системы. Дизайнеры — по крайней мере некоторые из них — работают над тем, как сделать так, чтобы люди не ошибались при работе с их продуктами. У специалистов есть принципы как изучать, что делают люди и что с этим будем происходить. И, самое главное, как снизить количество ошибок при работе с устройствами. 

Однако в области менеджмента особого процесса не видно. Есть некоторые точки зрения, что человеческий фактор это некая обманка, но пока эта точка зрения не преобладающая. 

Мы посмотрим на лучшие практики в различных областях деятельности и посмотрим как их можно применить к управлению, проектами и организации процессов. 

В описании систем внутреннего контроля ошибки людей упоминаются как ограничение внутреннего контроля, как то, что невозможно контролировать. Но это неправильный подход. 

Мы не можем построить какую-либо систему без людей. Если перефразировать товарища Сталина: «Других людей для управления у нас нет, а вот других управленцев для этих людей найти можно». 

Люди ошибаются, системы ошибаются. Если мы хотим построить безошибочную систему — нам нужно признать, что люди и системы могут ошибаться, что ошибки — это естественное состояние. 

В свое время, шины для автомобилей делали чтобы они сопротивлялись неровностям дороги. В результате шины быстро изнашивались. После начали делить шины, которые поддавались неровностям дороги, что значительно удлинило срок жизни шин. 

Такой же подход нам надо принять во взаимодействии с человеческим фактором. Нам не надо отрицать его и говорить, что именно он мешает нам создать системы. Нам нужно принять тот факт, что ошибки будут и создать такую систему, которая учитывает ошибки и тем не менее достигает цели. 

Само упоминание человеческого фактора как ограничения приводит нас к замкнутому циклу:
1. система может работать без ошибок, если бы не человеческий фактор;
2. фактически любая ошибка в системах, созданных людьми, вызвана людьми;
3. значит, мы действительно построили систему, которая работает без ошибок, если бы не человеческий фактор. 

Таким образом, мы приходим к парадоксу совершенства систем. Чтобы создать совершенную (безоошибочную) систему, нам нужно признать, что системы могут ошибаться. 

Гарантировать выживание любой системы в безграничное время просто невозможно. Хотя бы потому, что, по заверениям ученых, Солнце погаснет через несколько миллиардов лет.