31 августа 1986 года в Цемесской бухте под Новороссийском столкнулись пассажирский пароход «Адмирал Нахимов» и сухогруз «Петр Васёв». Нахимов затонул за 7–8 минут. Погибли 423 человека.
Давайте разберем что случилось.

31 августа в 22 часа пароход вышел из Новороссийска в Сочи. Отправление пришлось задержать примерно на 10 минут — ждали начальника КГБ по Одесской области генерал-майора Крикунова, который путешествовал с семьёй.
Со стороны Босфора навстречу «Нахимову» шёл балкер (сухогруз) «Пётр Васёв», перевозивший зерно. По правилам судоходства, «Нахимов» должен был уступить дорогу «Васёву», однако Пост регулирования движения судов (ПРДС), который обеспечивал навигационное ориентирование судов, решил, что наиболее целесообразным будет если сухогруз «Петр Васев» пропустит «Адмирала Нахимова».

Капитаны несколько раз подтвердили по радиосвязи это решение. После выхода из акватории порта капитан Вадим Марков спустился в каюту, оставив на мостике второго помощника Александра Чудновского. Тот постоянно был на связи с «Васёвым», где вахтенный третий помощник капитана подтверждал, что всё идет по плану.
На «Нахимове» видели, что сухогруз идет опасным курсом на сближение. При этом по радио «Васев» все время подтверждал, что пропустить пароход. Только в 23:05, после неоднократный просьб и предупреждений на «Васеве» перевели двигатели в «стоп» и начали менять курс.
В 23:10 «Васев» дал полный ход назад. Около 23:11 положили руль право на борт, однако судно вправо не пошло. Суда столкнулись в 23:12 под углом, близким к прямому (около 110%), скорость - около 5 узлов.

Нахимов затонул очень быстро: за 6-7 минут. Другие суда, попавшие в похожие ситуации держались на плаву несколько часов:

• «Титаник» — 2 ч 40 мин на плаву.
• «Андреа Дориа» (1956) ~11 часов, все пассажиры спасены.
• «Михаил Лермонтов» (1986) — несколько часов, все спасены.
• «Максим Горький» (Шпицберген) — было затоплено 4 отсека, жертв нет.

Кораблекрушение с таким количеством погибших сразу же привлекло много внимания. Для расследования обстоятельств катастрофы была создана правительственная комиссия, которую возглавил первый заместитель председателя Совета министров СССР Гейдар Алиев. Руководителем следственной бригады был один из самых опытных сыщиков Генпрокуратуры РСФСР Борис Уваров.

В расследовании и в результатах в полной мере проявилась культура обвинения. Так, всего через четыре дня после трагедии, задолго до каких-либо официальных выводов, Гейдар Алиев заявил о виновности обоих капитанов в совершении аварии.

Изначально дело возбудили по статье 85 УК СССР «Нарушение правил безопасности движения и эксплуатации транспорта», максимальное наказание по которой — лишение свободы на срок до 15 лет. Но на следователей начали давить, чтобы переквалифицировать обвинения по статье 102 «Умышленное убийство при отягчающих обстоятельствах». Она предусматривала или лишение свободы на тот же срок, или смертную казнь. Однако Уваров настоял на том, что переквалификация невозможна.

Кроме этого, еще до окончания следствия — 30 октября 1986 г. Политбюро ЦК КПСС рассмотрело сообщение Председателя правительственной комиссии по расследованию причин катастрофы, в котором констатировалось, что «авария явилась следствием преступной халатности капитанов судов и грубейшего нарушения правил безопасности мореплавания».

То есть, виновных определили уже заранее, следствие всего лишь шло заданным курсом. В прессе появился верный комментарий:

«Задача следствия значительно в этой связи упрощалась. Устанавливать, кто именно виноват в гибели людей уже не требовалось. Оставалось лишь из множества фактов и материалов отобрать наиболее подходящие, чтобы легче было вписать их в точно очерченную свыше схему».

Эта культура проявилась и в приговоре и последующих пересмотрах.
На скамье подсудимых оказалась только капитаны двух судов. При том, что ответственность капитана сухогруза за крушение была в разы больше, чем капитана «Нахимова» — они получили одинаковые сроки: 15 лет. Это максимально возможный срок по статье.

Все попытки пересмотреть приговор капитану «Нахимова» упирались в каменную стену — Верховные суд оказывался принимать к рассмотрению любые жалобы и резолюции. Обоих капитанов выпустили по амнистии в 1992 году.

Это один из самых ярких эпизодов, которые демонстрирует культуру обвинения — посадить человека несмотря не на что. Потому что есть мнение начальства, потому что это «справедливо» — ведь погибло столько людей.

Как всегда, в сложных авариях очень сложно найти одну-единственную причину катастрофы. Так и тут: совпадение множества маленьких факторов, которые в конечном итоге привели к трагедии. Самое интересно, что условия для мореплавания были хорошие — не было ни каких негативных погодных явлений.

Один из интересных вопросов, которые можно задать: насколько задержка отправления на 10 минут повлияла на аварию? Если бы начальник КГБ прибыл вовремя или задержался еще на 10 минут, что было бы? И если мы бы могли сказать, что при отправлении вовремя крушения бы не было — можно ли причислить опоздание к причинам трагедии?

Новый подход предполагает, что мы не обвиняем людей в произошедшем, мы пытаемся разобраться в том, что случилось. Однако в случае с этим крушением сложно избавиться от обвинения капитана сухогруза. Его действия вызывают кучу вопросов:

• игнорировал предупреждения своей команды об опасном сближении;
• игнорировал окружающую обстановку (тем более он был на мостике);
• не включил полный задний ход когда столкновение было очевидно, потому что это «нервирует механика»;
• спустил мотобот, подобрал 70 человек. Но у мотобота кончилось масло и заглох двигатель — после чего мотобот подняли и больше не спускали — хотя было еще множество людей в воде;
• двигался малых ходом в воде, когда там было еще множество людей с «Нахимова».

Каждый из этих пунктов вызывает вопросы, почему же капитан действовал именно так, а не иначе. Тем более интересно было бы узнать правдивые ответы на вопросы о том, что приходило.
Но давайте посмотрим на факторы, что привели к катастрофе.

Авария произошла 31 августа. Информацию про это я нашел только в подкасте. Сухогруз с зерном должен был прибыть в порт 1 сентября. Однако, чтобы попасть в план августа он должен быть прибыть в порт 31 августа. Тем самым объяснялась спешка сухогруза.

Вообще, вопросы организационной обстановки очень редко изучаются в классическом анализе катастроф. То, что плановая дата была важна в СССР, это можно принять как факт. Насколько это сыграло роль в аварии — мы этого сказать уже не можем. Это не изучалось, нужные вопросы не задавались.

Могла ли спешка сыграть свою роль в том, что произошло? Могла. Каждый, кто ожидал получение крупного бонуса знает, что в последние дни или минуты перед получением крупного бонуса все мысли только об этом. Капитан сухогруза действительно вел себя странно. С чем это связано — непонятно.

По международным правилам мореплавания, принятым в том числе с СССР, это Адмирал Нахимов должен был уступить путь сухогрузу. Однако пункт диспетчерского движения почему-то принял другое решение: что сухогруз должен уступить.

В связи с этим странным решением Адмирал Нахимов несколько раз запрашивал подтверждение у сухогруза, уступит ли он ему дорогу. Сухогруз подтвердил, что уступит дорогу.

Мотивация, почему надо вмешиваться в расхождение судов, какая в этом была выгода и как это повлияло на случившиеся — неизвестно.

Капитан сухогруза просчитывал расхождение с Адмиралом Нахимовым на САРП: система автоматической радиолокационной прокладки. Система показала капитану расхождение в 2 милю, потом в 1 милю.
Капитан верил приборам, которые показывали, что суда расходятся.
Третий помощник Зубюк несколько раз напоминал капитану — пора отворачивать, на курсе появился освещенный лайнер. Но Ткаченко, припав к тубусу, только отмахивался - «Не паникуйте, штурман, машина показывает красивое расхождение» ...

Кроме неверно работающей автоматики тут видно, что вахта видела, что сухогруз идет на столкновение — но ничего не предприняла. Это опять нас возвращает к простому постулату: люди могут ошибаться, но команда не должна.

Это был 1986 год. Разработка CRM началась в 1977 году, после катастрофы на Тенерифе. В 1969 году Ил-18 сел на брюхо, при этом бортмеханик знал, что шасси не выключено, но ничего не сказал капитану.

Опять-таки чуть бесполезный вопрос: что было бы если бы уже начали внедрять CRM на флоте?

Большое количество жертв кораблекрушении было связано с тем, что пароход затонул очень быстро. Это был уже поздний вечер, большинство пассажиров, скорее всего, были в каютах.

То, что судно было устаревшим и негодным к эксплуатации было известно. Этот круиз планировался как последний, после чего судно должны были списать. Оно не отвечало международным требованиям по безопасности.

Сразу после удара судно обесточилось, и подать какие-либо объявления или руководить эвакуацией было просто невозможно. Из-за крена спустить спас.средства тоже не представилось возможным.

С большой долей вероятности, если бы Нахимов продержался на воде хотя бы час — то количество жертв было бы в сотни раз меньше, если бы вообще не было бы равно нулю.

На суде состояние судна не исследовалось, влияние состояние судна на последствия столкновения не рассматривалось. Что, может показаться странным, так как именно состояние судна определило большое количество погибших.

Это трагичная история. В ней осталось много не отвеченных вопросов. Ключевая проблема в том, что мы задаем не те вопросы. Нет задачи ответить на вопрос «кто виноват», есть задача понять, что же случилось, что «сломалось».

Я бы хотел узнать ответы на следующие вопросы:

1. Почему диспетчера решили, что сухогруз «Петр Васев» должен уступить путь Адмиралу Нахимову? Почему это было выгоднее?
2. Действительно ли сухогруз должен был прийти в порт 31 августа, чтобы выполнить план? Как это повлияло на действия капитана?
3. Как работала САРП — система автоматической радиолокационной прокладки. Почему она показывала капитану сухогруза «красивое» расхождение? И какие были вводные при работе с этой системой?
4. Что было с капитаном сухогруза и командой? Почему капитан игнорировал предупреждения? Какое было взаимодействие в команде?

Мы уже не сможет выяснить, что пошло не так, и почему корабли столкнулись. Не те действия, что непосредственно привели к столкновению, а то, что предшествовало им. И, как мне кажется, не сможем их исправить.